Wypadek przy pracy w Niemczech i operacja w Polsce – z takim problemem zgłosił się do nas Klient

Do naszej Kancelarii zwrócił się Polak zatrudniony w Niemczech, który uległ wypadkowi przy pracy w Niemczech. Po pierwszym zdarzeniu był leczony i przez pewien czas pozostawał niezdolny do pracy. Następnie wrócił do wykonywania obowiązków zawodowych.

Po powrocie do pracy doszło jednak do kolejnego zdarzenia i ponownego urazu. Stan zdrowia Klienta pogorszył się na tyle, że zakwalifikowano go do operacji, którą chciał przeprowadzić w Polsce.

I właśnie w tym momencie pojawił się problem: kto powinien zapłacić za operację w Polsce, jeżeli uraz powstał podczas pracy w Niemczech? Jakie dokumenty należy uzyskać z Niemiec? Czy płatnikiem jest Krankenkasse, czy Berufsgenossenschaft? I co zrobić, jeśli wypadek nie został prawidłowo zgłoszony?

Takie sprawy wymagają połączenia prawa niemieckiego, polskich zasad udzielania świadczeń oraz unijnych przepisów dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Co jest wypadkiem przy pracy w Niemczech – Arbeitsunfall?

Podstawowym przepisem jest § 8 Sozialgesetzbuch VII (SGB VII), czyli niemieckiej ustawy regulującej ustawowe ubezpieczenie wypadkowe.

Zgodnie z § 8 SGB VII wypadkiem przy pracy – Arbeitsunfall – jest co do zasady zdarzenie dotyczące osoby objętej ubezpieczeniem, pozostające w związku z wykonywaniem ubezpieczonej działalności, które jest ograniczone w czasie, oddziałuje z zewnątrz na organizm i powoduje uszczerbek na zdrowiu albo śmierć.

Nie wystarczy zatem samo stwierdzenie: „uraz wystąpił, kiedy osoba była zatrudniona w Niemczech”.

W postępowaniu istotne jest wykazanie m.in.:

• gdzie i kiedy doszło do zdarzenia,
• jaką pracę wykonywał pracownik,
• jaki był mechanizm urazu,
• kto widział zdarzenie,
• kiedy wypadek został zgłoszony pracodawcy,
• jakie obrażenia stwierdzono bezpośrednio po wypadku,
• czy obecne problemy zdrowotne pozostają w związku przyczynowym z tym zdarzeniem.

W przypadku naszego Klienta dodatkową trudnością było wystąpienie dwóch zdarzeń.

Trzeba było ustalić, czy drugi wypadek stanowił nowy Arbeitsunfall, czy też doprowadził do pogorszenia urazu będącego konsekwencją pierwszego wypadku. Ma to znaczenie dla odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz dla ustalenia, z którego zdarzenia wynika obecna konieczność wykonania operacji.

Kto płaci za leczenie po wypadku przy pracy w Niemczech?

To jedno z najczęściej pojawiających się pytań:

„Miałem wypadek w pracy w Niemczech – kto zapłaci za leczenie?”

W przypadku uznanego wypadku przy pracy podstawowym podmiotem odpowiedzialnym za leczenie nie musi być zwykła niemiecka kasa chorych – Krankenkasse.

Kluczową rolę odgrywa właściwy niemiecki organ ustawowego ubezpieczenia wypadkowego, którym bardzo często jest branżowa Berufsgenossenschaft (BG).

Zgodnie z § 26 SGB VII osoba ubezpieczona może mieć prawo m.in. do leczenia, rehabilitacji medycznej, świadczeń umożliwiających powrót do pracy oraz świadczeń pieniężnych. Ubezpieczyciel wypadkowy powinien podejmować odpowiednie działania w celu usunięcia lub ograniczenia skutków uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem.

Dlatego pierwszym krokiem w podobnej sprawie jest ustalenie:

jaka Berufsgenossenschaft prowadzi sprawę i jaki jest jej numer.

Czy Berufsgenossenschaft może zapłacić za operację w Polsce?

Takiej możliwości nie można wykluczyć tylko dlatego, że leczenie ma być wykonane poza Niemcami.

Sytuacje transgraniczne reguluje przede wszystkim rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

W przypadku wypadków przy pracy szczególne znaczenie ma art. 36 rozporządzenia nr 883/2004. Przewiduje on możliwość korzystania ze świadczeń związanych z wypadkiem przy pracy także wtedy, gdy osoba poszkodowana przebywa lub mieszka w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe dla ubezpieczenia.

To oznacza, że fakt, iż pracownik jest ubezpieczony w Niemczech, a leczenie ma odbyć się w Polsce, sam w sobie nie zamyka drogi do finansowania.

Nie oznacza to jednak, że pacjent powinien samodzielnie umówić prywatną operację w Polsce, zapłacić rachunek, a następnie oczekiwać automatycznego zwrotu pieniędzy.

Przy leczeniu planowanym kluczowe jest uzyskanie odpowiedniej zgody i dokumentów przed operacją.

DA1 czy S2 – jaki dokument jest potrzebny do leczenia w Polsce?

To jeden z najważniejszych elementów takich spraw.

W przypadku zwykłego planowanego leczenia za granicą często pojawia się dokument S2, który potwierdza zgodę właściwej instytucji na konkretne leczenie w innym państwie.

Jeżeli jednak leczenie jest bezpośrednio związane z wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, znaczenie ma również dokument DA1, wcześniej funkcjonujący jako formularz E123.

Narodowy Fundusz Zdrowia wskazuje, że świadczenia związane z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową mogą być w Polsce udzielane na podstawie DA1/E123. NFZ wskazuje również, że w przypadku planowanego leczenia osoby ubezpieczonej w innym państwie UE stosowane są dokumenty S2/E112, natomiast przy świadczeniach wypadkowych zastosowanie może mieć właśnie DA1/E123.

Dlatego w prowadzonej sprawie nie ograniczalibyśmy wniosku do pytania:

„Czy otrzymam S2?”

Należy zwrócić się do niemieckiej instytucji o jednoznaczne wskazanie:

na jakiej podstawie operacja w Polsce zostanie sfinansowana oraz jaki dokument (DA1, S2 albo inny dokument koordynacyjny) powinien zostać wystawiony w konkretnej sytuacji pacjenta.

Jakie dokumenty trzeba uzyskać z Niemiec po wypadku przy pracy?

W podobnych sprawach jednym z najważniejszych etapów naszej pracy jest skompletowanie dokumentacji.

Od pracodawcy i niemieckich instytucji warto uzyskać przede wszystkim:

• kopię Unfallanzeige, czyli zgłoszenia wypadku,
• nazwę właściwej Berufsgenossenschaft,
• numer sprawy wypadkowej,
• korespondencję Berufsgenossenschaft dotyczącą uznania wypadku,
• dokumentację z pierwszego i – jeśli doszło do kolejnego zdarzenia – następnego wypadku,
• dokumentację lekarza wypadkowego – Durchgangsarzt (D-Arzt),
• wyniki RTG, MRI, CT lub innych badań,
• wypisy ze szpitala,
• zaświadczenia o niezdolności do pracy,
• dokumentację rehabilitacji,
• zalecenie wykonania operacji,
• dokument medyczny wskazujący na związek planowanej operacji z wypadkiem przy pracy.

Szczególnie istotny jest ostatni element.

Dla ubezpieczyciela nie wystarczy bowiem samo stwierdzenie, że operacja jest medycznie potrzebna. Trzeba wykazać, że konieczność jej przeprowadzenia pozostaje w związku z Arbeitsunfall.

Czy pracodawca w Niemczech musi zgłosić wypadek przy pracy?

Tak, w określonych sytuacjach.

Zgodnie z § 193 SGB VII przedsiębiorca ma obowiązek zgłoszenia wypadku właściwemu ubezpieczycielowi wypadkowemu, jeżeli pracownik zmarł albo doznał obrażeń powodujących niezdolność do pracy przez okres przekraczający trzy dni.

W praktyce warto więc sprawdzić, czy pracodawca rzeczywiście zgłosił zdarzenie oraz co dokładnie znalazło się w zgłoszeniu.

Jeżeli doszło do dwóch wypadków, należy zweryfikować oba.

W prowadzonej przez nas sprawie szczególnie istotne było ustalenie, czy drugie zdarzenie zostało potraktowane jako osobny wypadek, czy tylko jako kontynuacja leczenia pierwszego urazu.

Co zrobić, jeśli pracodawca nie zgłosił wypadku w Niemczech?

Brak prawidłowego działania pracodawcy nie powinien oznaczać, że pracownik musi pozostać bierny.

Do właściwej Berufsgenossenschaft można skierować własne zawiadomienie i wniosek o ustalenie, że doszło do wypadku przy pracy.

W takim piśmie należy bardzo precyzyjnie przedstawić chronologię:

datę i miejsce wypadku, wykonywaną pracę, mechanizm urazu, świadków, sposób zgłoszenia zdarzenia pracodawcy, przebieg leczenia, okres niezdolności do pracy oraz aktualne konsekwencje zdrowotne.

Jeżeli wystąpiły dwa zdarzenia, ich przebiegu nie należy mieszać. Każde powinno zostać opisane oddzielnie.

Jak przygotować wniosek o sfinansowanie operacji w Polsce?

W przypadku klienta zakwalifikowanego już do operacji w Polsce przygotowanie samego zgłoszenia wypadku nie wystarcza.

Do niemieckiej instytucji prowadzącej sprawę trzeba przedstawić również dokumentację dotyczącą zabiegu.

Polska placówka powinna przygotować między innymi:

• rozpoznanie,
• kwalifikację do operacji,
• opis planowanego zabiegu,
• medyczne uzasadnienie jego wykonania,
• przewidywany termin operacji,
• informację o koniecznym okresie hospitalizacji,
• dane placówki i lekarza,
• w razie potrzeby kosztorys,
• informację o kosztach implantów, materiałów, badań oraz rehabilitacji,
• dokumentację wskazującą związek zabiegu ze skutkami wypadku.

Jeżeli leczenie miałoby odbyć się w ramach polskiego publicznego systemu ochrony zdrowia, należy dodatkowo ustalić z placówką, jaki dokument koordynacyjny jest wymagany.

NFZ wskazuje wprost, że S2 dotyczy konkretnego leczenia planowanego w publicznym systemie ochrony zdrowia, a osoba ubezpieczona w innym państwie UE korzysta wówczas ze świadczenia zgodnie z zasadami obowiązującymi w Polsce.

Po stronie polskiej znaczenie mają również przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która reguluje m.in. warunki finansowania świadczeń i instytucjonalne zasady stosowania unijnych przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

A co, jeżeli Berufsgenossenschaft nie uzna związku operacji z wypadkiem?

Wówczas należy przeanalizować drugą ścieżkę – finansowanie na podstawie niemieckiego ustawowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Zgodnie z § 13 ust. 4 SGB V niemiecki ubezpieczony może, pod określonymi warunkami, korzystać ze świadczeniodawców w innym państwie UE i dochodzić zwrotu kosztów.

W przypadku leczenia szpitalnego sytuacja jest bardziej rygorystyczna. § 13 ust. 5 SGB V przewiduje co do zasady konieczność uzyskania wcześniejszej zgody Krankenkasse na szpitalne leczenie w innym państwie członkowskim.

Podobną konstrukcję przewidują unijne przepisy dotyczące planowanego leczenia oraz transgranicznej opieki zdrowotnej. Art. 20 rozporządzenia 883/2004 zakłada uzyskanie zezwolenia właściwej instytucji przy wyjeździe do innego państwa w celu leczenia planowanego.

Z kolei dyrektywa 2011/24/UE pozwala państwom przewidywać obowiązek uprzedniej zgody przede wszystkim dla określonych świadczeń, w tym leczenia wymagającego hospitalizacji lub wysoko specjalistycznej infrastruktury.

Dlatego nie rekomendujemy przeprowadzania kosztownej planowanej operacji za granicą bez wcześniejszego ustalenia zasad finansowania.

Jakie świadczenia przysługują po wypadku przy pracy w Niemczech?

Uznanie zdarzenia za Arbeitsunfall może mieć znacznie szersze konsekwencje niż samo pokrycie kosztów operacji.

W zależności od okoliczności poszkodowanemu mogą przysługiwać m.in.:

• pokrycie kosztów leczenia skutków wypadku,
• rehabilitacja,
• świadczenia związane z odzyskaniem zdolności do pracy,
• świadczenia ułatwiające powrót do zatrudnienia,
• Verletztengeld,
• w odpowiednich przypadkach renta wypadkowa – Verletztenrente,
• określone świadczenia związane z długotrwałymi konsekwencjami wypadku.

Verletztengeld – świadczenie podczas niezdolności do pracy

Zgodnie z § 45 SGB VII Verletztengeld może przysługiwać m.in. wtedy, gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego pracownik jest niezdolny do pracy albo z powodu leczenia nie może wykonywać pracy zarobkowej.

Jego wysokość reguluje § 47 SGB VII. Co do zasady świadczenie wynosi 80% tzw. Regelentgelt, ale nie może przekraczać obliczonego wynagrodzenia netto.

Konkretna wysokość zawsze wymaga jednak indywidualnych wyliczeń.

Verletztenrente – renta po wypadku w Niemczech

Jeżeli skutki wypadku są długotrwałe, trzeba również zbadać, czy występuje Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), czyli zmniejszenie zdolności do zarobkowania.

Zgodnie z § 56 SGB VII jednym z podstawowych warunków prawa do renty jest utrzymywanie się po 26. tygodniu po zdarzeniu zmniejszenia zdolności do zarobkowania na poziomie co najmniej 20%.

Nie należy jednak utożsamiać procentowego uszczerbku medycznego z MdE – w niemieckim systemie jest to odrębna ocena dotycząca wpływu następstw wypadku na zdolność funkcjonowania na rynku pracy.

Drugi wypadek po powrocie do pracy – dlaczego trzeba zbadać obowiązki pracodawcy?

W naszym przypadku pracownik po pierwszym okresie leczenia wrócił do pracy, a następnie doznał kolejnego urazu.

W takiej sytuacji analizujemy również, w jakich warunkach nastąpił powrót do pracy.

Niemiecka ustawa Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) nakłada na pracodawcę obowiązek organizowania pracy w sposób uwzględniający bezpieczeństwo i zdrowie pracowników.

Zgodnie z § 5 ArbSchG pracodawca powinien przeprowadzić ocenę zagrożeń związanych z pracą – Gefährdungsbeurteilung. Z kolei § 12 ArbSchG nakłada obowiązek odpowiedniego instruowania pracowników w zakresie bezpieczeństwa i ochrony zdrowia.

Jeżeli więc drugi wypadek nastąpił niedługo po powrocie pracownika po poważnym urazie, warto zabezpieczyć również:

• ocenę ryzyka dotyczącą stanowiska,
• dokumentację szkoleń BHP,
• informacje dotyczące ograniczeń zdrowotnych pracownika,
• zalecenia lekarza,
• dokumentację powrotu do pracy,
• dane świadków,
• nagrania monitoringu, jeśli istnieją,
• dokumentację wewnętrznego postępowania po drugim wypadku.

Czy po wypadku przy pracy w Niemczech należy się odszkodowanie?

To często wyszukiwana fraza, ale wymaga pewnego wyjaśnienia.

Niemiecki system ustawowego ubezpieczenia wypadkowego nie działa dokładnie tak samo jak klasyczne dochodzenie jednorazowego „odszkodowania za ból i cierpienie”.

W pierwszej kolejności system opiera się na świadczeniach ustawowego ubezpieczenia wypadkowego: leczeniu, rehabilitacji, Verletztengeld czy – jeżeli spełnione są przesłanki – rencie.

Dlatego pytanie:

„Ile odszkodowania dostanę za wypadek w pracy w Niemczech?”

często powinno zostać zastąpione dokładniejszym:

„Jakie świadczenia z niemieckiego ubezpieczenia wypadkowego przysługują mi w związku z moim wypadkiem?”

Dopiero po analizie okoliczności zdarzenia można również ocenić, czy istnieją podstawy do innych roszczeń.

Jak pomagamy w sprawach dotyczących wypadków przy pracy w Niemczech?

W Kancelarii Prawa Międzynarodowego prowadzimy sprawy transgraniczne, w których polski pracownik ulega wypadkowi podczas zatrudnienia w Niemczech, a dalsze leczenie, rehabilitacja lub operacja mają odbywać się w Polsce.

W zależności od sytuacji wsparcie może obejmować:

• analizę, czy zdarzenie spełnia przesłanki Arbeitsunfall,
• ustalenie właściwej Berufsgenossenschaft,
• weryfikację, czy pracodawca zgłosił wypadek,
• przygotowanie zgłoszenia wypadku do niemieckiej instytucji,
• prowadzenie korespondencji z Berufsgenossenschaft,
• analizę dokumentacji medycznej,
• przygotowanie wniosku o pokrycie kosztów leczenia w Polsce,
• ustalenie właściwego trybu – w tym kwestii DA1/E123 lub S2/E112,
• kontakt dotyczący dokumentów potrzebnych polskiej placówce,
• analizę prawa do Verletztengeld lub Verletztenrente,
• analizę decyzji odmownej i możliwości jej zaskarżenia,
• koordynację sprawy pomiędzy instytucjami niemieckimi i polskimi.

W sprawach transgranicznych największym problemem często nie jest brak prawa do świadczenia, ale brak właściwego dokumentu, niewłaściwe skierowanie wniosku albo niepełne wykazanie związku między wypadkiem a dalszym leczeniem.

Wypadek w Niemczech, operacja w Polsce – co zrobić krok po kroku?

Jeżeli jesteś w podobnej sytuacji, w pierwszej kolejności:

1. Ustal właściwą Berufsgenossenschaft i numer sprawy dotyczącej wypadku;
2. Sprawdź, czy pracodawca zgłosił wypadek i uzyskaj kopię Unfallanzeige;
3. Zbierz pełną niemiecką dokumentację medyczną, w szczególności dokumenty Durchgangsarzt;
4. Uzyskaj od polskiego lekarza kwalifikację do operacji i opis zabiegu;
5. Uzyskaj medyczne potwierdzenie związku operacji z wypadkiem przy pracy;
6. Przed operacją wystąp o formalne potwierdzenie finansowania leczenia w Polsce;
7. Ustal, czy w danej sprawie powinien zostać wystawiony DA1, S2 albo inny dokument;
8. Nie zakładaj z góry, że koszty zapłacone prywatnie zostaną później w całości zwrócone.

Najczęściej zadawane pytania – wypadek przy pracy w Niemczech

Miałem wypadek przy pracy w Niemczech. Czy mogę leczyć się w Polsce?

Tak, jest to możliwe, ale sposób finansowania zależy od charakteru leczenia, miejsca zamieszkania pacjenta, właściwego ubezpieczyciela i podstawy prawnej świadczenia. Przy leczeniu skutków Arbeitsunfall należy przede wszystkim ustalić zasady z właściwym niemieckim ubezpieczycielem wypadkowym.

Czy niemiecka Berufsgenossenschaft zapłaci za operację w Polsce?

Może istnieć podstawa do pokrycia leczenia w Polsce, jeżeli operacja jest konieczna w związku z wypadkiem przy pracy. Nie należy jednak rozpoczynać planowanego, kosztownego leczenia bez wcześniejszego ustalenia zasad jego finansowania.

Co to jest DA1?

DA1 jest dokumentem wykorzystywanym w unijnej koordynacji świadczeń związanych z wypadkami przy pracy i chorobami zawodowymi. Dawniej funkcjonował formularz E123.

Co to jest S2?

S2 to dokument potwierdzający zgodę właściwej instytucji na określone planowane leczenie w innym państwie objętym zasadami koordynacji.

Czy EKUZ wystarczy na zaplanowaną operację w Polsce?

Co do zasady EKUZ służy przede wszystkim do świadczeń, które stają się medycznie niezbędne podczas czasowego pobytu. Nie należy traktować EKUZ jako automatycznej zgody na przyjazd do Polski w celu wcześniej zaplanowanej operacji.

Czy mogę sam zgłosić wypadek do Berufsgenossenschaft?

Jeżeli istnieją wątpliwości dotyczące zgłoszenia dokonanego przez pracodawcę, warto bezpośrednio skontaktować się z właściwą Berufsgenossenschaft i przedstawić okoliczności zdarzenia oraz dokumentację.

Czy po wypadku w Niemczech przysługuje Verletztengeld?

Może przysługiwać, jeżeli spełnione zostaną przesłanki określone w SGB VII, w szczególności gdy niezdolność do pracy wynika z objętego ubezpieczeniem wypadku.

Czy po wypadku w Niemczech mogę otrzymać rentę?

Jeżeli następstwa wypadku są długotrwałe i powodują odpowiednie zmniejszenie zdolności do zarobkowania, może powstać prawo do Verletztenrente. Każdy przypadek wymaga jednak indywidualnej oceny.

Pomoc prawna po wypadku przy pracy w Niemczech

Jeżeli pracujesz w Niemczech, uległeś wypadkowi przy pracy, a dalsze leczenie lub operacja mają odbywać się w Polsce, warto uporządkować sprawę jeszcze przed rozpoczęciem planowanego leczenia.

W Kancelarii Prawa Międzynarodowego zajmujemy się sprawami transgranicznymi pomiędzy Polską a Niemcami, w tym postępowaniami dotyczącymi wypadków przy pracy, kontaktami z niemieckimi instytucjami ubezpieczeniowymi oraz kwestiami finansowania leczenia w Polsce.

Analizujemy dokumentację klienta, ustalamy właściwą instytucję, przygotowujemy pisma w języku niemieckim i pomagamy przeprowadzić sprawę w sposób uwzględniający zarówno niemieckie przepisy ubezpieczenia wypadkowego, jak i unijne oraz polskie zasady leczenia transgranicznego.

Masz wypadek przy pracy w Niemczech i potrzebujesz leczenia albo operacji w Polsce? Skontaktuj się z Kancelarią Prawa Międzynarodowego. Przeanalizujemy dokumenty i ustalimy, jakie działania należy podjąć wobec pracodawcy, Berufsgenossenschaft, Krankenkasse oraz polskiej placówki medycznej.

Artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej w indywidualnej sprawie. Zakres świadczeń i właściwa procedura zależą od konkretnych okoliczności, statusu ubezpieczenia, treści dokumentacji medycznej oraz decyzji właściwych instytucji.